姓名

性别

出生年月

贴照片处
（一寸证件照）

民族

政治面貌

教师资格

学历

学位

专业

职称

聘任时间

手机号码

报考岗位

身份证号码

现工作单位

学习与
工作经历

获奖情况
（骨干教师、优秀教师、公开课获奖等）

本人承诺

1.本人承诺所提供的所有证件、材料真实有效，如提供虚假材料本人愿承担一切责任；
2.本人承诺按时参加后期组织的相关考核，逾期不到视作自动放弃。
签   名：          日期：

所在单位
和主管部门
意见
（盖   章）

博望区
选调小组
资格审查
初步意见

审查人：          日期：