姓 名

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年  月

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属于何种基层服务项目人员

服务时间
（何年何月-何年何月）

服务
单位

联系
方式

现工作
单位

联系
方式

报考
单位

诚信承诺意见

      

本人上述所填写的情况和提供的相关材料、证件均真实。若有虚假，一经查实，不予享受加分等相关优惠政策。  

                                       报考人签字：
年     月     日                                                   

以上各栏目由报考人据实填写

招考
部门
审查
意见

                                                                                 审查人签字：                                                                                                       
年     月     日

备注